Ранняя диагностика коронарного атеросклероза

Новые методы оценки кальциноза артерий

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца (ИБС) - самые распространенные недуги, с которыми сталкивается практически каждый второй взрослый. Доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности населения России остается самой высокой в мире (50-55%). В Германии сердечно-сосудистые заболевания также являются важнейшей причиной смертности населения.Только в прошлом году в Мюнхене умерло 6000 больных от кардиологических заболеваний.

В большинстве случаев смерть обусловлена ишемической болезнью сердца и мозговым инсультом. К 80-м годам ХХ века в Западной Европе и Северной Америке удалось существенно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Этот успех был достигнут с помощью первичной профилактики, а не с помощью лечения пациентов с клиническими проявлениями коронарного и церебрального атеросклероза. Разработка программ ранней диагностики и первичной профилактики ИБС - один из главных механизмов снижения смертности населения. Отбор групп пациентов с высоким риском развития кардиоваскулярных заболеваний основан на концепции факторов риска, разработанной в ходе Фремингемского исследования (высокий уровень холестерина, курение, избыточный вес, артериальная гипертония, неблагоприятный семейный анамнез и ряд других). Однако подход, основанный на анализе факторов риска, не всегда позволяет выявить ранние стадии коронарного атеросклероза.

Результатом воздействия одного или нескольких факторов риска является образование в стенке коронарных сосудов атеросклеротических бляшек. Бляшка состоит из разрастания соединительной ткани и отложений холестерина, микротромбов и кристаллов кальция. Лишь 35% сердечно-сосудистых эпизодов случаются в популяции высокого риска, около 2/3 из них возникает у лиц со средней и низкой вероятностью ИБС. Атеросклероз коронарных артерий не всегда проявляет себя сразу. Часто болезнь многие годы бессимптомно повреждает сердце и сосуды и, если не проводится своевременные диагностика и лечение, приводит к стенокардии, инфаркту миокарда, нарушениям сердечного ритма и сердечной недостаточности.

В большинстве случаев при наличии симптомов ИБС диагностика заболевания не вызывает затруднений. Для этого используются такие методы, как ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, радионуклидные исследования, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия и тредмил-тест). Однако до недавнего времени не существовало возможности проводить массовые исследования для выявления коронарного атеросклероза на ранней стадии, до появления симптомов.

В связи с этим в настоящее время существует большой интерес к новым диагностическим методам, способным определить тяжесть коронарного атеросклероза, "уязвимые" бляшки и выявить пациентов с высоким риском развития коронарных событий. Альтернативные методы определения сердечно-сосудистого риска предполагают использование неинвазивных визуализирующих методик (ультразвуковые исследования, компьютерная томография). Использование КТ с целью ранней диагностики атеросклероза на основании количественной оценки обызвествления коронарных артерий широко применяется в мире.

Благодаря развитию диагностической техники проблема кальциноза коронарных артерий стала предметом изучения не только патологоанатомов, но и широкого круга врачей, прежде всего кардиологов и лучевых диагностов. В связи с этим объем знаний о кальцинозе артерий с каждым годом увеличивается, возникают новые вопросы, разрешение которых имеет существенное значение для клинической медицины. Показано, что большинство атеросклеротических бляшек содержит кальцинаты, и, вопреки общепринятому мнению, кальциноз не является поздним проявлением атеросклероза. Общая тяжесть атеросклеротического поражения артерий (объем атеросклеротических бляшек) коррелирует с выраженностью кальциноза.

Раннее выявление атеросклероза коронарных артерий стало возможным после появления методик компьютерной томографии с очень коротким временем получения срезов на аппаратах электронно-лучевой томографии (ЭЛТ) и мультиспиральной КТ (МСКТ). Особенностью этих методов является возможность получения изображений кальцинатов коронарных артерий без артефактов от движений (временное разрешение этих методов достигает 50-250 мс) и количественной оценки степени кальциноза с помощью стандартизованных шкал (одной из наиболее известных является шкала Агатсона). Исследование суммарно занимает всего 5-10 мин, а время непосредственного сбора данных равно 30-40 с (одна задержка дыхания). Подобные исследования необременительны для пациента, не требуют специальной подготовки и выполнения физической нагрузки. Результаты исследования не зависят от пола пациента и его физической тренированности.

Основной объем научных данных о связи обызвествления коронарных артерий и атеросклероза был получен с помощью ЭЛТ. Поэтому до недавнего времени возможности изучения кальциноза коронарных артерий и неинвазивной коронарографии были только у центров, имевших в своем распоряжении системы ЭЛТ. Однако число таких томографов во всем мире не превышает 200. Появление в 1998 г. мультиспиральных компьютерных томографов (МСКТ) привело к качественному скачку в исследованиях сердечно-сосудистой системы с помощью томографии. МСКТ стала новым стандартом КТ. К 2003 г. число таких систем во всем мире превысило 3 тыс. и продолжает непрерывно увеличиваться. Судя по программам кардиологических и радиологических конгрессов и публикациям в научной литературе, внимание к использованию новых методик КТ в диагностике заболеваний коронарных артерий постоянно растет.

Количественная оценка коронарного кальциноза с помощью КТ полезна для контроля за прогрессированием коронарного атеросклероза и в оценке эффективности его лечения. У пациентов с уже диагностированной ИБС проведение МСКТ или ЭЛТ помогает в определении распространенности и местоположения атеросклеротических бляшек. Это важно при выборе тактики лечения больного и определении необходимости коронарографии.

Появление мультиспиральной КТ и электронно-лучевой томографии позволили визуализировать коронарные сосуды и кровоток в них. Бесспорно, важное значение имеет магнитно-резонансная коронарография, посредством которой можно проследить коронарные артерии практически на всем их протяжении. Еще 5 лет назад артерии возможно было проследить только на протяжении 5-7 см. В практике это дает четкую скрининговую диагностику сужения коронарных артерий.

С помощью электронно-лучевой томографии также возможно исследование стентов. Метод позволяет четко увидеть стент в коронарной артерии и проследить его проходимость. Помимо этого, электронно-лучевая томография дает возможность увидеть любые варианты шунтов. Специальные методы позволяют "пройти" изнутри весь шунт от устья до вхождения в коронарную артерию. Это так называемая виртуальная ангиоскопия шунтов.

К новым методам относится внутрисосудистая коронарная УЗД, когда УЗ датчик с катетером вводится в сосуд. Метод позволяет наблюдать самые ранние признаки патологического изменения коронарных сосудов, а также дать характеристику атеросклеротической бляшки - стабильная она или не стабильная, т.е. определить тактику инвазивного кардиолога в данной ситуации. Инвазивным кардиологам этот метод помогает и в том, что он позволяет четко посмотреть результаты, к примеру, стентирования коронарной артерии, осуществлять динамический контроль за проведением стентирования.

Включение неинвазивных визуализирующих методик в алгоритм обследования пациентов с предполагаемой ИБС дает возможность снизить частоту интервенционных вмешательств и получить важную дополнительную информацию. По-видимому, в ближайшие годы мы станем свидетелями широкого внедрения в клиническую практику методов оценки кальциноза и неинвазивной коронарной ангиографии с помощью ЭЛТ и МСКТ.

Мультиспиральная КТ является новым стандартом томографии. В ближайшем будущем практически весь парк томографов будет представлен системами, способными количественно оценивать коронарный кальциноз и проводить неинвазивную коронарографию. В этом случае подход к скринингу коронарного атеросклероза и отбор пациентов для инвазивной коронарографии могут существенно измениться. Возможно, что скрининг коронарного атеросклероза с помощью этих методов внесет значительный вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России за счет первичной и вторичной профилактики.

Компьютерный томограф SOMATOM Sensation Cardiac 64

Клиника Augustinum в Мюнхене является первой в Европе частной клиникой, которая применяет в своей работе самые современные методы компьютерной томографии для ранней диагностики и оптимизации лечения заболеваний сердца и сосудов.

Современный высокопроизводительный спиральный мультисрезовый (64срезов/сек) менеесекундный (0,33 сек на полный 360° скан) компьютерный томограф с субмиллиметровой толщиной срезов до 0,6 мм, временным разрешенем 83 мс пространственным разрешением до 0.17 мм и обеспечением превосходного диагностического качества изображения (специфицированного низкоконтрастного и высококонтрастного разрешения). Благодаря этому могут обследоваться  без проблем пациенты с высокой частотой сердечных сокращений и нарушениями ритма.

Комбинация скорости ротации 0,33 секунды и количества срезов 64 среза в секунду позволяет провести обследование грудной клетки только в течение 20 секунд( одна задержка дыхания) и корнарных сосудов в течение только 9 секунд.При помощи SOMATOM Sensation Cardiac 64 впервые стало возможным диагностицировать самые частые причины болей в грудной клетке без проведения коронароангиографии.

Конфигурация и набор клинических пакетов, входящих в комплект томографа, оптимальным образом подобраны для кардиологических приложений.

Предоставляет удобство работы, эргономичность, комфорт как для пациента, так и для персонала (современный дизайн, встроенный в гентри монитор основных параметров сканирования + ЭКГ-сигнала, лазерные маркеры для позиционирования пациента) Обеспечивает безопасность проведения обследований для пациента как с точки зрения минимизации лучевой нагрузки, так и с точки зрения эффективности используемых режимов сканирования.

Компьютерный томограф оснащен мощными средствами трехмерной постобработки изображений. Имеет широкий набор программных и программно-аппаратных клинических пакетов для решения разнообразных задач в кардиологии. Позволяет проводить любые кардиообследования, включая коронарную ангиографию, визуализацию коронарных артерий, оценку уровня обызвестления коронаров, функциональную диагностику сердца, а также метрический анализ васкулярных структур.